Traitement adjuvant postopératoire du cancer de l'endomètre

Le cancer de l'endomètre est la deuxième tumeur maligne gynécologique la plus fréquente après le cancer du col de l'utérus, représentant environ 20 à 30% des tumeurs malignes gynécologiques. Selon les statistiques du Centre national du cancer en 2015, l'incidence du cancer de l'endomètre dans notre pays est de 63,4 pour 100 000 et le taux de mortalité est de 21,8 pour 100 000. La chirurgie est un traitement nécessaire pour le cancer de l'endomètre, mais en raison du risque de récidive et de persistance de la tumeur chez certains patients après la chirurgie, elle doit être complétée par des traitements complets tels que la radiothérapie, la chimiothérapie et les hormones. À l'heure actuelle, la portée et le traitement clinique varient d'une ligne directrice à l'autre pour les personnes à risque élevé de récidive postopératoire du cancer de l'endomètre et les facteurs qui influent sur le pronostic. Cet article résume les stratégies de traitement adjuvant post - opératoire pour le cancer de l'endomètre à travers un regroupement de questions fréquemment posées et le contenu des lignes directrices qui, espérons - le, nous aideront dans notre travail clinique.

Question 1: stratification du risque de cancer de l’endomètre

Actuellement, en fonction du risque récurrent ou persistant de cancer de l'endomètre, différents essais cliniques ou directives ont formé leurs facteurs de risque respectifs et leur stratification de risque correspondante, tels que l'essai portec, l'essai Gog, Sepal, la stratification de risque esmo, etc. L'application clinique de la stratification des risques proposée par l'esmo lors de la Conférence annuelle européenne sur l'oncologie en 2015 est plus large et le Lvsi d'infiltration lymphatique vasculaire est un facteur de risque important pour la stratification de ce risque, en particulier la stratification suivante:

Question 2: la place de la radiothérapie assistée postopératoire dans le traitement du cancer de l’endomètre

La radiothérapie est l'un des principaux moyens de traitement du cancer de l'endomètre et peut être divisée en radiothérapie par irradiation externe et en radiothérapie intraluminale. 1. Radiothérapie par irradiation externe (ebrt): traitement ciblant principalement les zones de propagation et de métastases de la tumeur, l’irradiation couvre les foyers macroscopiques, le segment inférieur iliaque total, la région iliaque externe, la région iliaque interne, la région parapalatine, le segment supérieur du vagin, la région pré - sacrale (en cas d’agression cervicale). L'irradiation du champ étendu doit inclure la région des ganglions lymphatiques péritonéaux actifs iliaques totaux et la limite supérieure doit atteindre au moins le niveau des vaisseaux rénaux. La radiothérapie de conformation tridimensionnelle ou de réglage de l'intensité est actuellement la principale technique d'irradiation in vitro recommandée, en particulier les techniques de réglage de l'intensité, qui sont maintenant largement utilisées en clinique en raison de la faible incidence des réactions toxiques aiguës et chroniques associées. La dose typique d’irradiation est de 45 à 50,4 Gy, 1,8 à 2,0 Gy par séance, pendant 5 à 6 semaines. Le traitement commence généralement 4 semaines après l’opération pour permettre une cicatrisation adéquate de la plaie. 2. Radiothérapie endoluminale (vbt): principalement utilisé pour l'irradiation des restes vaginaux et des parties supérieures du vagin, généralement en 3 - 5 séances, 2 - 3 fois par semaine, peut être utilisé avec un applicateur vaginal ovale ou vaginal en forme de colonne. Dose recommandée par les directives du NCCN: 7 Gy × 3 ou 6 Gy × 5 fois si la thérapie de proximité intraluminale est appliquée seule; 4 - 6 Gy × (2 - 3) fois en cas d'application d'irradiation in vitro en association avec la thérapie de proximité intraluminale. Ces dernières années, l'irradiation interne est progressivement entrée dans l'ère de la thérapie tridimensionnelle et individualisée, et la technologie de thérapie de proximité tridimensionnelle guidée par l'image a progressivement augmenté dans le traitement du cancer de l'endomètre.

Question 3: la place de la Chimiothérapie Adjuvante postopératoire dans le traitement du cancer de l’endomètre

Le traitement adjuvant après la chirurgie du cancer de l'endomètre est toujours dominé par la radiothérapie, qui est bénéfique pour contrôler la récidive locale, mais un traitement de chimiothérapie systémique doit toujours être envisagé s'il existe un risque de récidive à distance. La chimiothérapie est principalement utilisée chez les patients à un stade avancé (Ⅲ à Ⅳ) ou récidivant, ainsi que chez les patients atteints d’un cancer de l’endomètre de type II.

Question 4: traitement adjuvant post - opératoire du cancer de l’endomètre de faible gravité

Le principal risque post - opératoire chez les patients atteints d’un cancer de l’endomètre à faible risque est une récidive locale (par exemple, une récidive au niveau du dôme vaginal), mais ce risque est ≤ 5%. Les risques de recevoir une radiothérapie l'emportent sur les avantages pour cette partie des patients, de sorte que le traitement adjuvant postopératoire n'est pas recommandé.

Question 5: traitement adjuvant postopératoire du cancer de l'endomètre modéré à critique

La radiothérapie vaginale de proximité est généralement possible chez ces patients pour réduire le taux de récidive vaginale. Cependant, ces patients ont un bon pronostic général post - opératoire et la radiothérapie adjuvante post - opératoire n'améliore pas la survie globale. Par conséquent, le choix de ne pas administrer de traitement adjuvant est également acceptable, en particulier chez les patients âgés de moins de 60 ans. L'essai Gog 99 n'a montré aucune différence significative dans les taux de récidive, de récidive à distance et de mortalité dans le Groupe de radiothérapie pelvienne assistée postopératoire par rapport au Groupe d'observation postopératoire, mais une proportion significativement plus élevée de patients présentant des réactions toxiques modérées à sévères, notamment une toxicité hématologique (14% vs 5%), une toxicité gastro - intestinale (64% vs 5%) et une toxicité cutanée (15% vs 9%). Six autres patients ayant reçu une radiothérapie ont présenté une obstruction Digestive sévère, contre un seul dans le Groupe d'observation.

Question 6: traitement adjuvant postopératoire du cancer de l'endomètre à risque intermédiaire à élevé

Pour les patients atteints d’un cancer de l’endomètre de type moyen à haut risque, le risque de récidive est de 5% (plus radiothérapie adjuvante) à 30% (sans traitement adjuvant après la chirurgie). Mais avec ou sans radiothérapie, le taux de survie des patients peut être supérieur à 80%. La recherche a montré: la radiothérapie adjuvante, bien qu’elle ne semble pas améliorer l’os, peut réduire les récidives pelviennes. Les patients qui n’ont pas subi de balayage systématique des ganglions lymphatiques au cours de la chirurgie et qui ont un Lvsi clairement positif, une irradiation extra - pelvienne est recommandée sans avoir à subir une nouvelle intervention chirurgicale afin de terminer la stadification. Selon les conclusions de l’étude portec - 2, la radiothérapie de proximité vaginale a un bon taux de contrôle vaginal, des effets secondaires mineurs et une qualité de vie nettement meilleure que l’irradiation extra - pelvienne. Ainsi, pour les patients à risque moyen à élevé qui ont terminé une chirurgie de stadification complète, la radiothérapie de proximité vaginale a remplacé l'irradiation extra - pelvienne comme traitement adjuvant standard. Aucun bénéfice clair n'a été démontré pour la chimiothérapie et l'immunothérapie.

Question 7: traitement adjuvant postopératoire du cancer de l'endomètre à haut risque

Étant donné que les patients à haut risque ont des taux plus élevés de métastases à distance et de mortalité liée aux tumeurs, l'irradiation extra - pelvienne reste le traitement standard. Les décisions de traitement adjuvant post - opératoire pour ce segment de patients ont été un point chaud de la recherche au cours des dernières années. Après le cancer de l'endomètre à haut risque, il n'y a pas de réponse uniforme à la radiothérapie adjuvante, à la chimiothérapie ou à la radiothérapie combinée, à l'irradiation externe ou à la radiothérapie vaginale rapprochée, au Protocole de chimiothérapie et au nombre de séances. L’étude portec - 3 montre que la chimiothérapie séquentielle par radiothérapie présente des avantages évidents par rapport à l’irradiation extra - pelvienne dans le contrôle tumoral, en particulier chez les patients atteints de cancer de l’endomètre de stade III et séreux. L'essai GOG - 258 a également montré que la survie du cancer de l'endomètre avec la chimiothérapie séquentielle par radiothérapie était comparable à celle de la chimiothérapie seule, mais que les taux de récurrence de la lymphe abdominale locale et pelvienne étaient faibles. La combinaison de la radiothérapie et de la chimiothérapie utilise la thérapie sandwich (chimiothérapie 3 séances → radiothérapie → chimiothérapie 3 séances) et la thérapie séquentielle (par exemple, la radiochimiothérapie concomitante → TC × 4 séances dans l'essai portec - 3), et il n'y a actuellement aucune conclusion quant au meilleur ou au pire. Esmo, pour sa part, a fait des recommandations en fonction des différents cas de cancer de l'endomètre à haut risque: adénocarcinome endométrioïde de stade 1.i, G3， Infiltration & gt; 50% du myomètre, indépendamment du fait que le Lvsi négatif / positif (1) ait été ganglionectomisé et négatif: une radiothérapie extracellulaire progressive (preuves de classe I) / une radiothérapie vaginale de proximité (preuves de classe III) peuvent être envisagées, avec ou sans chimiothérapie à étudier. (2) ganglionectomie non progressive: l’irradiation extra - pelvienne réduit les récidives locales, la chimiothérapie séquentielle prolonge la survie liée à la SSP et au cancer, l’irradiation extra - pelvienne + chimiothérapie est recommandée (carboplatine + Paclitaxel pendant 3 à 4 cycles). 2. Stade II endométrioïde (1) hystérectomie simple, balayage des ganglions lymphatiques, et négatif: G1 - G2, Lvsi négatif recommande la radiothérapie vaginale rapprochée; G3 ou Lvsi positif, rayonnement extra - pelvien / radiothérapie vaginale de proximité. (2) hystérectomie simple, sans ganglionectomie progressive: une irradiation extra - pelvienne assistée est recommandée, une radiothérapie vaginale rapprochée peut être envisagée; G3 ou Lvsi positif, envisager une Chimiothérapie Adjuvante. (3) Lignes directrices du NCCN 2019: si la marge incisive est négative après une hystérectomie totale généralisée, l’option est l’observation ou la radiothérapie vaginale rapprochée. 3. Stade III endométrioïde (1) rayonnement extra - pelvien recommandé pour réduire le taux de récidive pelvienne, prolonger la PFS, prolonger la survie. (2) l'utilisation de la chimiothérapie est recommandée pour prolonger PFS avec os.4.type II cancer de l'endomètre: lait plasmatique / clair, carcinosarcome, indifférencié (1) séreux et clair carcinome cellulaire, post - stadification complète: envisager la chimiothérapie, encourager l'inclusion dans les essais cliniques; Ia, Lvsi négatif considère l'irradiation vaginale rapprochée au lieu de la chimiothérapie; ≥ irradiation extra - pelvienne de stade IB + chimiothérapie. (2) carcinosarcomes et tumeurs indifférenciées: chimiothérapie recommandée; Pensez à l'irradiation extra - pelvienne et encouragez l'inclusion dans les essais cliniques.

Question 8: autres facteurs pronostiques du cancer de l'endomètre

En plus du type histologique et du stade, d'autres facteurs peuvent être utilisés après la stratification des risques ci - dessus pour prédire davantage l'effet du traitement adjuvant.

Ces facteurs sont les suivants: 1. Âge du patient: le groupe américain d'oncologie gynécologique Gog a rapporté que la survie à 5 ans pour le cancer de l'endomètre diminue progressivement avec l'âge. L'étude rétrospective a révélé que pour les patients atteints de cancer de l'endomètre à risque faible ou intermédiaire, l'âge était un facteur pronostique indépendant et que l'âge ≥ 60 ans avait un mauvais pronostic. 2. Ascite - cytologie positive: environ 11% des patients présentant un stade chirurgical présentent des résultats positifs à la cytologie ascite, souvent chez les patients en phase terminale. Bien qu'il n'affecte pas la stadification, la signification pronostique d'un seul positif cytologique ascite sans transfert extra - utérin reste controversée. 3. Implication du segment inférieur de l'utérus: des études ont montré que les patients présentent un risque accru de métastases des ganglions lymphatiques si une implication du segment inférieur de l'utérus est présente. Cependant, on ne sait pas si l'implication du segment inférieur de l'utérus est un facteur de risque indépendant pour le pronostic du patient. 4. Les foyers tumoraux sont vastes: la taille des foyers est un autre facteur pronostique potentiellement important pour le cancer de l'endomètre. Les études sur le cancer de l'endomètre de stade clinique I ont montré un taux de métastases ganglionnaires de 4% chez les personnes dont le diamètre de la tumeur était ≤ 2 cm; Pour les personnes & gt; 2 cm de diamètre, le taux de métastase des ganglions lymphatiques est de 15%; Alors que la tumeur touche toute la cavité utérine, le taux de métastases des ganglions lymphatiques est de 35%. Les taux de survie à 5 ans des patients étaient respectivement de 98%, 84% et 64%. Si les facteurs de risque ci - dessus sont présents, la façon dont les patients atteints de cancer de l'endomètre devraient compléter le traitement adjuvant après la chirurgie est encore largement débattue et nécessite une prise de décision et un traitement personnalisés par le médecin traitant en fonction de l'état du patient et de sa propre expérience.